-تعریف مدیریت گروهی استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری

برنامه‌ی مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری که در راهنمای عملی توضیح داده شده است، انواع گوناگون آرمیدگی (برنشتاین و برکووک^[1]،  1973)، تصویرسازی و دیگر تکنیک‌های کاهش اضطراب را با رویکرد‌های شناختی – رفتاری معمول، مانند بازسازی شناختی (بک و امری^[2]، 1979)،  آموزش مقابله‌ی موثر (فولکمن^[3] و دیگران، 1991)، آموزش ابرازگری و مدیریت خشم (ایرونسون^[4] و دیگران، 1989) ترکیب کرده است.  این تکنیک‌ها همگی در یک برنامه‌ی گروهی که شامل 10 مبحث هفتگی است گرد آمده‌اند؛ همچنین در این برنامه، برخی از استرس زاهای موقتی زندگی بیماران به منظور کاربرد این تکنیک‌های مدیریت استرس مطرح شده است(آنتونی،1388).

2-1-6-7-1- جلسات گروهی و مدت برنامه

برنامه‌ی مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری به شکل جلسات گروهی منظم (ترجیحا هفتگی) طراحی شده است که با فعالیت‌های فردی خارج از جلسه، مثل تمرین آرمیدگی و تمرین‌های مختلف خودنظارتی، کامل می‌شود.  در ابتدا، جلسات گروهی آرمیدگی و مدیریت استرس، هر کدام به صورت مجزا در دو جلسه‌ی 60 الی 90 دقیقه‌ای در هر هفته اجرا می‌شد؛ اما شرکت کنندگان گزارش دادند که ترجیح می‌دهند هر دو بخش مدیریت استرس و آرمیدگی را یک بار در هفته به مدت 2 الی 5/2 ساعت، با هم داشته باشند.  در حال حاضر، تمام گروه‌های مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری با استفاده از همین چهارچوب (جلسات 2 الی 5/2 ساعته) اداره می‌شود.  به علت زمان طولانی این جلسات، توصیه می‌شود که هر جلسه با بخش آموزش آرمیدگی آغاز شود (فقط جلسه‌ی اول با بخش مدیریت استرس آغاز می‌شود. ) سپس،  به مدت 15 دقیقه و درست قبل از شروع بخش مدیریت استرس، زمانی برای استراحت شرکت کنندگان در نظر گرفته شود.  از آنجایی که برنامه به مدت 10 جلسه برگزار می‌شود، حائز اهمیت است که قبل از اولین جلسه‌ی گروهی، یک زمان و مکان تمرین‌های کتاب کار بتواند شرکت کننده را “در یک توالی” نگه دارد، رهبران گروه می‌بایست هرگونه فعالیت از پیش برنامه ریزی شده‌ای را که ممکن است مانع از حضور شرکت کننده در جلسات خاصی شود، به دقت بررسی کنند (آنتونی، 1388).

 

2-1-6-7-2- اندازه‌ی گروه

تعداد مطلوب شرکت کننده در گروه مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری، 10 تا 15 نفر می‌باشد که توسط یک رهبر گروه، هدایت می‌شود.  با این تعداد افراد، هماهنگی خوبی بین تعاملات گروهی موثر و نظارت رهبران گروه ایجاد می‌شود.  البته، تعداد شرکت کنندگان گروه می‌تواند به 8 نفر هم تقلیل یابد؛ بدون اینکه اثربخشی تعاملات گروهی را به طور اساسی کاهش دهد.  با اینکه فعالیت‌های درون گروهی خاصی همچون بحث‌های کوچک گروهی و بازی نقش دوتایی مورد استفاده قرار می‌گیرند، لزومی ندارد که حتما اعضای گروه، زوج باشد؛ زیرا یکی از رهبران گروه می‌تواند در بیشتر زمان جلسه، به عنوان نفر دوم یک جفت، به کار گرفته شود.

 

 

2-1-6-7-3- ساختار گروهی بسته

از آنجایی که برنامه‌ی مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری از یک توالی برنامه ریزی شده‌ی تکنیک‌های آرمیدگی و مدیریت استرس استفاده می‌کند و این تکینکها به تدریج براساس یکدیگر بنا می‌شوند، لازم است تمامی اعضای گروه، این تکنیکها را با نظم مشخص و خاصی فرا گیرند.  بنابراین، ضروری است که جلسات مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری، در یک ساختار گروهی بسته اجرا شود.  با اینکه گاهی بنا به شرایط، منطقی است که به یک شرکت کننده اجازه دهیم از جلسه‌ی دوم به گروه ملحق شود و یا یک جلسه را از دست دهد، اما توصیه نمی‌شود که برنامه‌ی گروهی، به صورت باز چرخشی ^[5] اداره شود که در آن، افراد جدید در دوره‌ی 10 جلسه‌ی به گروه اضافه می‌شوند.

 

2-1-6-7-4- توالی جلسات

یکی از بیشترین سوالاتی که توسط رهبران گروه مطرح می‌شود این است که آنها تا چه‌اندازه می‌توانند مداخله را به صورت تکنیک‌های متوالی و ساختاری در مقابل سازمان دادن برنامه طبق نیازهای فردی اعضای گروه اجرا کنند.  از آنجایی که این برنامه، بسیاری از تکنیک‌های مختلف آرمیدگی و مدیریت استرس را در یک دوره‌ی نسبتا کوتاه 10 جلسه‌ای جا می‌دهد، لازم است که رهبران گروه، خط مشی برنامه را، هم در درون جلسات (محتوای هر جلسه) و هم در بین کلیه‌ی جلسات (تربیت جلسات) حفظ کنند.  اگر چه در جلسات این برنامه به شرکت کنندگان فرصت داده می‌شود هر تکنیک جدیدی را که می آموزند، در حوزه‌های پر استرس زندگی شان به کار گیرند، اما اگر مباحث قبلی را به خوبی یاد نگرفته باشند، لازم است که رهبران گروه به مرور این مباحث بپردازند.

این برنامه، بدین شکل طراحی شده است که تکنیک‌های آرمیدگی و مدیریت استرس،  به موثرترین شکل ممکن با یک نظم منطقی خاص، معرفی شوند؛ به طوری که از دستورالعمل‌های ساده و واحد، به سمت ترکیبی از دستوالعمل‌های پیچیده، پیش روند.  به عنوان مثال، آموزش آرمیدگی عضلانی تدریجی در چند جلسه مطرح شده است که در هر جلسه،  بر میزان پیچیدگی آن افزوده می‌شود.  در اولین جلسه،  16 گروه ماهیچه ای^[6] مورد استفاده قرار می‌گیرد.  در جلسه‌ی دوم، شرکت کنندگان به آرمیدگی عضلانی تدریجی، تنها با 8 گروه ماهیچه‌ای ادامه می‌دهند.  در سومین جلسه، تعداد ماهیچه‌ها به 4 گروه می‌رسد و در چهارمین جلسه، آرمیدگی عضلانی تدریجی منفعل^[7] معرفی می‌شود و با تصویرسازی هدایت شده ترکیب می‌گردد.  در جریان این برنامه‌ی 10 جلسه ای،  ابتدا شرکت کنندگان از آرمیدگی عضلانی فعال، به سمت تکنیک‌های آرمیدگی عضلانی منقعل تر، پیش می‌روند؛ سپس به سمت تجربیات تصویرسازی هدایت شده‌ی واحد همراه با تمرین‌های آرمیدگی حرکت می‌کنند و در نهایت،  دستورالعمل‌های تصویرسازی ادغام شده همراه با تنفس دیافراگمی، همچنین،  تکنیک‌های مدیریت استرس در یک توالی از پیش تعیین شده، براساس نظریه‌ی چهار مولفه‌ای به شرکت کنندگان آموزش داده می‌شود.  این نظریه، فرایندهای مدیریت استرس را به چهار مرحله‌ی 1) فعالیت‌های افزایش دهنده‌ی آگاهی^[8]، 2) فعالیت‌های ارزیابی، 3) فعالیت‌های پاسخ مقابله‌ای و 4) فعالیت‌های مربوط به منابع مقابه‌ای طبقه بندی می‌کند.  شرکت کنندگان علاو ه بر یادگیری، تمام تکنیک‌های موثر مدیریت استرس را در ارتباط متقابل با یکدیگر قرار می‌دهند و همچنین روش‌هایی که به صورت متوالی در تعاملات پراسترس به کار می‌روند را درک کنند.  تکنیک‌های مدیریت استرس از تمرین‌های ساده‌ی افزایش آگاهی به سمت تکنیک‌های شناختی – رفتاری پیچیده ای، همچون بازسازی شناختی،  مهارت‌های مقابله ای،  مدیریت خشم و ابرازگری، پیش می‌روند.  در این برنامه، “پیشروی” نه تنها از راهبردهای ساده به سمت راهبردهای پیچیده تر می‌باشد، بلکه همچنین، از فعالیت‌های شناختی (ارزیابی‌ها) به سمت فعالیت‌های رفتاری (مقابله) و در نهایت، به سمت فعالیت‌های بین فردی^[9] (بروز خشم، رابطه‌ی ابرازگرانه و دستیابی به حمایت اجتماعی) می‌باشد(آنتونی،1388).

 

2-1-6-7-5-جلسات نگهداری

پس از اتمام برنامه‌ی 10 جلسه ای،  جلسات نگهداری ^[10] به صورت ماهیانه برگزارشد و مشخص شد که شرکت کنندگان مشتاق اند در چنین جلساتی شرکت کنند.  شرکت کنندگان در جلسات نگهداری ترغیب می‌شوند که:

• استرس زاهایی را که اخیرا تجربه کرده‌اند، توصیف کنند و بگویند تا چه‌اندازه توانسته‌اند از راهبردهای مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری برای مقابله با استرس زاها استفاده کنند.
• راهبردهای مقابله‌ای جایگزینی را که ایجاد کرده‌اند، توضیح دهند و عواملی که به نظر می‌رسد موجب تسهیل یا ممانعت در مقابله‌ی موفق با استرس زاها می‌شوند را بیان کنند.
• هر هفته، نظارت بر سطوح ادراکی استرس و تمرین‌های آرمیدگی را ادامه دهند و آن را روی “برگه‌ی خود نظارتی روزانه برای ماه آینده ” ثبت کنند.

گزارش‌هایی از جلسات نگهداری نشان می‌دهد که شرکت کنندگان همچنان در حال استفاده از تکنیک‌های آموخته شده‌ی بازسازی شناختی، مهارت‌های ابراز گری و تمرین‌های آرمیدگی می‌باشند؛ آنها در حال تجربه‌ی پیشرفت‌هایی در روابط بین فردی هستند و سطوح ادراکی پایین تری از استرس را تجربه می‌کنند؛ آنها در این جلسات، از گفتگو با اعضای گروه در مورد ناکامی‌ها^[11] و پیشرفت‌های شان^[12] دراستفاده از راهبردهای مقابله با استرس زاها لذت می‌برند.

این برنامه درمانی، بیشتر برای افرادی ایجاد شده است که با استرس ناشی از ابتلا به بیماری‌های مزمن و سخت جسمی، دست و پنجه نرم می‌کنند. این برنامه، ترکیبی از تکنیکهای آرمیدگی^[13] و تکنیک‌های شناختی – رفتاری^[14] است که تحت عنوان مداخله‌ای مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی رفتاری^[15]، با یکدیگر ادغام شده‌اند.

 

2-1-6-7-6- اهداف طراحی این برنامه

الف) جمع آوری اطلاعات برای افراد در مورد منابع استرس، ماهیت پاسخ‌های استرس در انسان و انواع راهبرد‌های مقابله ای^[16] که در مواجهه با استرس زاها^[17] به کار می‌روند.

ب) آموزش مها رت‌های کاهش اضطراب^[18]، از قبیل آرمیدگی عضلانی تدریجی^[19] و تصویر سازی ^[20] آرامبخش.

ج) تعدیل و اصلاح ارزیابی‌های شناختی^[21] ناسازگار با استفاده از بازسازی ^[22] شناختی.

د) ارتقائ مهارت‌های حل تعارض^[23] بین فردی و ارتباطی از طریق آموزش ابرازگری^[24] و مدیریت خشم^[25].

ه) افزایش دسترسی و استفاده از شبکه‌های حمایت اجتماعی ^[26]از طریق مها رت‌های بین فردی^[27] و ارتباطی اصلاح شده.

برنامه‌ی مدیریت استرس به شیوه شناختی – رفتاری برای توجه به مسائلی چون، فقدان کنترل شخصی، خواست‌های مقابله ای، انزوای اجتماعی و اضطراب و افسردگی^[28]، سازماندهی شده است که همگی در بیماران مزمن و سخت جسمی‌بر جسته می‌باشد.

این برنامه، یک مداخله‌ی ساخت یافته‌ی 10 جلسه‌ای است که هفته‌ای یک بار به مدت 2 الی 5/2ساعت برگزار می‌شود. هر جلسه با آموزش آرمیدگی آغاز می‌شود که شامل تکنیک‌های آرمیدگی است. قسمت دوم هر جلسه به آموزش تکنیک‌های شناختی – رفتاری می پردازدکه با مسائل مرتبط با سلامت بیماران در آمیخته می‌شود. ویژگی خاصی که این برنامه مدیریت استرس را از دیگر برنامه‌ها متمایز می‌کند این است که برنامه حاضر به صورت گروهی، طراحی شده است.  این گروه‌ها حد اکثر شامل 8 تا 10 نفر است که توسط یک یا دو رهبراداره می‌شوند(آنتونی،1388).

 

2-1-6-7-7- رهبران گروه

الف) به عنوان الگوهای نقش مقابله ای، همراه با اعضای گروه فعالیت می‌کنند.

ب) ابراز هیجانی را تشویق می‌کنند و برای جستجوی حمایت اجتماعی – هیجانی، فرصت فراهم می‌کنند.

ج) به اعضا می آموزند که چگونه حس اطمینان را جایگزین احساس تردید کنند.

د) استفاده از مقابله‌ی اجتنابی را منع کرده و پذیرش و چارچوب دهی مجدد را به عنوان پاسخ‌های مقابله‌ای تشویق می‌کنند.

 

 

2-1-6-7-8- طرح کلی برنامه

اهداف کلی، راهبرد‌های عمومی ^[29] و تکنیک‌های خاص^[30] این برنامه گروهی 10 جلسه‌ای در جدول 1-1 خلاصه شده است.

پنج گام تکنیک‌های مدیریت استرس که در این برنامه مورد استفاده قرار گرفته‌اند، عبارتند از:

• باز سازی شناختی،
• آموزش مها رت‌های مقابله ای^[31]،
• آموزش ابرازگری،
• مدیریت خشم و
• ایجاد حمایت اجتماعی.

برای آموزش هرکدام از این تکنیک‌ها به شرکت کنندگان ^[32]، یک الی سه جلسه در نظر گرفته شده است. هر موضوعی با اطلاعات زمینه‌ای معرفی شده است و تمرین‌ها به گونه‌ای طراحی شده‌اند تا آگاهی فرد را در مورد فرایند‌های ظریف پاسخ استرس افزایش دهند که این تمرین‌ها مبتنی بر تکنیک‌های آموخته شده می‌باشند. این کار با معرفی منطق تکنیک و گام‌هایی برای اجرای آن دنبال می‌شود.

در هر جلسه، هر یک از تکنیک‌ها با استفاده از مثال‌هایی از استرس زاهای جاری در زندگی شرکت کنندگان به کار گرفته می‌شود. هر جا امکان داشته باشد، از بازی نقش^[33] و تشکیل زوج‌های دو تایی استفاده می‌شود تا ماهیت تعاملی تجربه افزایش یابد. تعیین تکلیف خانگی، تکنیک‌های آموخته شده در جلسه را تقویت می‌کند.

 

 

جدول 2-2- اهداف، راهبرد‌ها و تکنیک‌های مداخله‌ای مدیریت استرس به شیوه شناختی – رفتاری

الف) اهداف	ب) راهبرد‌ها	ج) تکنیک‌ها
1-افزایش آگاهی	1-              فراهم کردن اطلاعات (پاسخ‌های استرس، رفتار خطر) و تجارب	1-اطلاعات آموزشی و نوشتاری، تمرین‌های خود نظارتی
2-آموزش مهارت‌های کاهش اضطراب	2-آرمیدگی	2-آرمیدگی عضلانی تدریجی، تصویر سازی هدایت شده، خود زادها، مراقبه، تنفس دیافراگمی
3-اصلاح ارزیابی‌های شناختی	3-تکنیک‌های مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی – رفتاری	3-باز سازی شناختی، جایگزینی افکار منطقی
4- ایجاد مهارت‌های مقابله‌ای بین فردی و افزایش ابراز هیجانی	4- توجه به تعارض‌های بین فردی و تسهیل افشاگری در گروه	4-آموزش مهارت‌های مقابله ای، آموزش ابراز گری، مدیریت خشم
5- کاهش انزوای اجتماعی	5- ایجاد شبکه‌ی حمایت اجتماعی	5-فراهم کردن حمایت گروهی؛ تکنیک‌هایی که آگاهی از مولفه‌های شبکه‌های اجتماعی را افزایش می‌دهند.

 

 

تکنیک‌های آرمیدگی، شامل آرمیدگی عضلانی تدریجی، تصویر سازی هدایت شده^[34]، آموزش خود زاد^[35]، تکنیک‌های تنفس دیافراگمی^[36] و اشکال مختلفی از مراقبه^[37] می‌باشد.

در هر جلسه، یک تکنیک جدید یا نسخه‌ی پیچیده تر تکنیک جلسه‌ی گذشته معرفی می‌شود. رهبران گروه، منطق استفاده و گام‌های اجرای هر کدام از این تکنیک‌ها را با اعضای گروه مرور می‌کنند.  شرکت کنندگان، قسمت عمده‌ای از بخش آرمیدگی هر جلسه را به اجرای تمرین‌های آرمیدگی می‌گذرانند؛ سپس، این تمرین‌ها را هر روز در خانه تکرار می‌کنند. هدف این است که تکنیک‌های مختلفی را برای شرکت کنندگان فراهم شود تا در پایان برنامه‌ی 10 جلسه‌ای بتوانند از بین این تکنیک‌ها، راحت ترین آنها را از لحاظ استفاده انتخاب کنند(آنتونی،1388

[1] – Bernstein & Borkovec

[2] – Beck & Emery

[3] – Folkman

[4] – Ironson

[5] – open – ended revoling

[6] – muscle group

[7] – passive muscle relaxation

[8] – awareness

[9] – interpersonal activities

[10] – maintenance

[11] – frustrations

[12] – achievements

[13]-relaxation Techniques

[14]-cognitive –behavioral techniques

[15]– cognitive –behavioral  stress management

[16]-coping Strategies

[17]-stressors

[18]-anxiety

[19]-progressive muscle relaxation

[20]-imagery

[21]-cognitive appraisals

[22]-restructurin

[23]-conflict Resolution Skill

[24]-assertiveness Training

[25]-anger Management

[26]-social Support Network

[27]-interpersonal Skills

[28]-depression

[29]-general Strategies

[30]-specific Techniques

[31]– coping Skills

[32]-participants

[33]– role play

[34] -guided imagery

[35] – autogenic training

[36] – diaphragmatic breathing

]]>